Хірургічна реконструкція мітрального рестенозу, ускладненого критично малою порожниною лівого шлуночка та гігантською лівою атріомегалією (клінічний випадок)

Анотація

Комплексна реконструкція лівого та правого відділів серця при гігантській лівій атріомегалії, адекватна тактика протезування мітрального клапана при супутній трикуспідальній недостатності та дилатації правого передсердя сприяє покращенню функціонального стану міокарда вже на госпітальному етапі.

Клінічний випадок. Пацієнт Б., жінка, 67 років, пройшла лікування з діагнозом: мітральний рестеноз IV ст., стан після закритої мітральної комісуротомії в 2001 році, критично мала порожнина лівого шлуночка, гігантська ліва атріомегалія, трикуспідальна недостатність IV ст., атріомегалія правого передсердя, висока легенева гіпертензія, постійна форма фібриляції передсердь (15 років). Серцева недостатність ІІБ, IV функціональний стан за NYHA.

Пацієнту проведено оперативне втручання в об’ємі: протезування мітрального клапана + Ш-подібна пластика лівого передсердя в поєднанні з дозованою резекцією лівого передсердя + пластика тристулкового клапана з накладанням опорного кільця + резекція правого передсердя.

Враховуючи вихідний тяжкий стан хворої із запущеним мітральним рестенозом з критично малою порожниною лівого шлуночка, гігантською лівою атріомегалією 169,5 × 115,3 мм (за даними комп’ютерної томографії) та високою легеневою гіпертензією (65 мм рт. ст.), супутньою патологією правих відділів серця (тристулкова недостатність та права атріомегалія), адекватна тактика при протезуванні мітрального клапана та радикальна корекція лівої атріомегалії призводить до покращення функціонального стану серця вже на госпітальному етапі.

Результати та їх обговорення. Під час корекції ревматичного мітрального рестенозу з критично малою по- рожниною лівого шлуночка, тристулкової вади фактор гігантської лівої атріомегалії є клінічно значущим на госпітальному етапі. Рівень тромбоемболічних ускладнень, як і рівень серцево-судинної недостатності, в групі без корекції лівої атріомегалії у віддаленому періоді сягає критичної величини, особливо в поєднанні з давно наявною фібриляцією передсердь. Різко дилатоване ліве передсердя зумовлює прогресування серцевої та дихальної недостатності внаслідок компресії бронхів, трахеї та задньої стінки лівого шлуночка. Тому проведення пластики лівого передсердя є вкрай необхідною процедурою.

Збереження клапанних і підклапанних структур під час протезування мітрального клапана вкрай недоцільно, як і імплантація мітрального протеза розміром 27 мм та більше, щоб не зменшити об’єм лівого шлуночка. Категорично не можна проводити імплантацію великогабаритних біопротезів, що обов’язково призводить до обструкції вихідного тракту лівого шлуночка та фатальної серцевої недостатності. Ремоделювання (збільшення) об’єму лівого шлуночка відбувається впродовж найближчого післяопераційного тижня, що дає змогу зменшити прояви серцевої недостатності, хоча спостерігається підвищена ексудація в плевральну порожнину.

Адекватна корекція ревматичної мітрально-тристулкової вади після попередньої закритої мітральної комісуротомії одночасно з радикальною оригінальною Ш-подібною пластикою лівого передсердя дозволила значно покращити морфометрію лівих відділів серця, уникнути обструкції лівого шлуночка вже на ранньому госпітальному етапі. Ш-подібна редукція лівого передсердя під час хірургічного лікування мітрально-тристулкової вади – бажана процедура у пацієнтів з лівою атріомегалією. Ця операція призводить до значного покращення морфометрії лівого передсердя, що супроводжується позитивним клінічним ефектом, як на госпітальному, так і у віддаленому періодах після операції.

За наявності критично малої порожнини лівого шлуночка слід ретельно оцінювати можливості імплантації мітрального протеза розміром 25 мм та уникати при цьому синдрому mismatch і, відповідно, обструкції вихідного тракту лівого шлуночка в поєднанні з максимальним усуванням підклапанних структур мітрального клапана, щоб забезпечити максимальний об’єм лівого шлуночка.

Висновки. Отже, ретельна медикаментозна доопераційна підготовка та ведення раннього післяопераційного періоду, адекватний захист міокарда та хірургічна тактика під час оцінювання критично малої порожнини лівого шлуночка, реконструкція обох передсердь при корекції ревматичної мітрально-тристулкової вади на тлі критично малої порожнини лівого шлуночка з лівою атріомегалією, дали змогу зменшити ризики ускладнень госпітального етапу навіть у вкрай клінічно важкого пацієнта з довготривалим ревматичним анамнезом, повторно оперованим.