Коронаро-серцева фістула як причина постінфарктної аневризми лівого шлуночка: сучасний стан проблеми та діагностичний пошук

Анотація

До виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС) призводить не лише стенозування просвіту коронарної артерії атеросклеротичною бляшкою, а й аномалії розвитку вінцевих артерій, серед яких окреме місце посідають коронарні фістули (КФ). 90% фістул є вродженими, інші – набутими. Більшість КФ безсимптомні, хоча інколи вони можуть спричиняти серцеву недостатність, порушення ритму серця, задишку, напади стенокардії та інфекційний ендокардит. Патогенетичним механізмом ішемії за відсутності стенозів вінцевих артерій є феномен «коронарного обкрадання». Вважається, що симптоматичними є КФ середнього та великого розміру. Фістули з дистального відділу коронарної артерії частіше є аневризматичними та характеризуються високим ризиком тромбозу і виникнення інфаркту міокарда. При наявності симптоматики ІХС або серцевої недостатності рекомендовано закриття КФ.

Опис випадку. 45-річний пацієнт шпиталізований до Інституту з клінікою нестабільної стенокардії та серцевої недостатності, в анамнезі – перенесений 2 роки тому трансмуральний інфаркт міокарда. ЕКГ: ознаки постінфарктного кардіосклерозу передньо-перегородково-верхівкової ділянки лівого шлуночка (ЛШ) з ішемією перегородкової ділянки ЛШ. При ехокардіографії виявлена дилятація порожнин серця з дискінетичною аневризмою ЛШ та зниженням його скоротливості, фракція викиду ЛШ – 22–24%. У режимі колірного доплера виявлено коронаро-серцеву фістулу з дистальної третини передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії (ПМШГ ЛКА) до правого шлуночка. При коронарографії виявлено коронаро-серцеву фістулу з дистальної третини ПМШГ ЛКА. За результатами обстежень пацієнту рекомендовано кардіохірургічне втручання в умовах штучного кровообігу.

Висновки
1. Коронаро-серцева фістула з ПМШГ ЛКА до правого шлуночка може призвести до виникнення Q-інфаркту міокарда з розвитком аневризми лівого шлуночка.
2. Дистальне розташування КФ зумовлює симптомний прогресуючий перебіг захворювання.
3. До клінічних проявів КФ належать стенокардія, задишка, пароксизми нестійкої шлуночкової тахікардії та серцева недостатність. З метою зменшення ангінозного больового синдрому рекомендовано призначення нітратів пролонгованої дії.
4. Наявність коронаро-серцевої фістули можна запідозрити аускультативно (систоло-діастолічний шум), ехокардіографічно в режимі колірного доплера та підтвердити ангіографічно. Ключові слова:нестабільна стенокардія, серцева недостатність, шлуночкова тахікардія, аномалія розвитку коронарних артерій, коронарографія, аневризма лівого шлуночка, ЕхоКГ, трабекулярність, колірний доплер.