Порушення системи згортання крові у пацієнтів з інфекційним ендокардитом
Анотація
Інфекційний ендокардит залишається складним у діагностиці та лікуванні захворювання. Успішність запропонованої терапії залежить не тільки від хірургічної корекції вади серця, а й від ефективного періопераційного ведення цієї групи пацієнтів. У більшості випадків хворі мають тривалий анамнез медикаментозного лікування та скомпрометований статус усіх органів і систем. Порушення згортання крові у пацієнтів з інфекційним ендокардитом займає одну з основних ланок, які призводять до смерті пацієнта, незважаючи на успіхи в терапевтичному та хірургічному лікуванні. Оскільки в основі розвитку інфекційного ендокардиту лежить тромбозапальне ураження ендокарда, як наслідок взаємодії мікроорганізмів та модифікаторів системи згортання крові, призначення ефективної антикоагулянтної терапії в післяопераційному періоді стає одним з важливих завдань у практиці лікарів-реаніматологів. Необхідність у підтриманні балансу між згортальною та протизгортальною системами гемостазу вимагає постійного контролю показників згортальної системи та прискіпливого призначення антикоагулянтів.
Мета роботи – продемонструвати приклад альтернативної схеми антикоагулянтної терапії у пацієнтки з післяопераційною шлунково-кишковою кровотечею після кардіохірургічного лікування з приводу інфекційного ендокардиту.
Ми представили клінічний випадок лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі в ранньому після оперційному періоді у пацієнтки після кардіохірургічного лікування інфекційного ендокардиту аортального клапана. Пацієнтка К., 56 років, доставлена в ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова НАМН України» каретою швидкої медичної допомоги з діагнозом: інфекційний ендокардит аортального, мітрального клапанів; комбінована аортальна вада з перевагою недостатності, мітральна недостатність, тристулкова недостатність; висока гіпертензія легеневої артерії; дихальна недостатність ІІ ст. Ішемічна хвороба серця: не-Q-інфаркт міокарда (від 29.10.2020), стентування правої коронарної артерії (02.11.2020), постінфарктний дифузний атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III ст., 2 ст., ризик 4, серцева недостатність 2Б, функціональний клас III. За життєвими показаннями проведено кардіохірургічне втручання: протезування аортального клапана, пластика мітрального та тристулкового клапана. На 2-у добу післяопераційного періоду на тлі антикоагулянтної терапії, призначеної згідно з міжнародними рекомендаціями, розвинулась шлунково-кишкова кровотеча. Проведено модифікацію режиму антикоагулянтної терапії. Запропонована схема контролю гемостазу дала змогу нормалізувати показники загального аналізу крові та уникнути крововтрат. На 10-у добу післяопераційного періоду стало можливим повернення до стандартної схеми антикоагулянтної терапії та переведення Український журнал серцево-судинної хірургії 2021 3 (44) пацієнтки в терапевтичне відділення під нагляд кардіолога.
Висновки. Запропонований варіант антикоагулянтної терапії в післяопераційному періоді у пацієнтки, прооперованої з приводу інфекційного ендокардиту, створив умови для нормалізації показників гемостазу. Повна відміна антикоагулянтів та переведення пацієнтів на постійну інфузію гепарину під контролем активованого часткового тромбопластинового часу з цільовим значенням дозволяє не тільки контролювати ризик кровотечі, а й запобігти тромбоутворенню.
Посилання
- Arishima T, Ito T, Yasuda T, Yashima N, Furubeppu H, Kamikokuryo C, Futatsuki T, Madokoro Y, Miyamoto S, Eguchi T, Haraura H, Maruyama I, Kakihana Y. Circulating activated protein C levels are not increased in septic patients treated with recombinant human soluble thrombomodulin. Thromb J. 2018;16:24. https://doi.org/10.1186/s12959-018-0178-0.
- Yamakawa K, Murao S, Aihara M. Recombinant Human Soluble Thrombomodulin in Sepsis-Induced Coagulopathy: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost. 2019;119(1):56-65. https://doi.org/10.1055/s-0038-1676345.
- Vincent JL, Francois B, Zabolotskikh I, Daga MK, Lascarrou JB, Kirov MY, Pettilä V, Wittebole X, Meziani F, Mercier E, Lobo SM, Barie PS, Crowther M, Esmon CT, Fareed J, Gando S, Gorelick KJ, Levi M, Mira JP, Opal SM, Parrillo J, Russell JA, Saito H, Tsuruta K, Sakai T, Fineberg D; SCARLET Trial Group. Effect of a Recombinant Human Soluble Thrombomodulin on Mortality in Patients With Sepsis-Associated Coagulopathy: The SCARLET Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(20):1993-2002. https://doi.org/10.1001/jama.2019.5358.
- Thachil J, Toh CH, Levi M, Watson HG. The withdrawal of Activated Protein C from the use in patients with severe sepsis and DIC [Amendment to the BCSH guideline on disseminated intravascular coagulation]. Br J Haematol. 2012;157(4):493-494. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2011.09019.x.
- Iba T, Levy JH, Hirota T, Hiki M, Sato K, Murakami T, Nagaoka I. Protection of the endothelial glycocalyx by antithrombin in an endotoxin-induced rat model of sepsis. Thromb Res. 2018;171:1-6. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2018.09.042.
- Yatabe T, Inoue S, Sakamoto S, Sumi Y, Nishida O, Hayashida K, Hara Y, Fukuda T, Matsushima A, Matsuda A, Yasuda H, Yamashita K, Egi M. The anticoagulant treatment for sepsis induced disseminated intravascular coagulation; network meta-analysis. Thromb Res. 2018;171:136-142. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2018.10.007.
- Wiedermann CJ. Antithrombin concentrate use in disseminated intravascular coagulation of sepsis: Meta-analyses revisited. J Thromb Haemost. 2018 Mar;16(3):455-457. https://doi.org/10.1111/jth.13950.
